北大常務(wù)副校長：適度有序放開凍卵服務(wù)限制
1988年3月10日，中國大陸首例試管嬰兒在原北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（現(xiàn)北京大學(xué)第三醫(yī)院，以下簡稱“北醫(yī)三院”）降生。今年，她即將迎來自己36歲的生日。當(dāng)年，喬杰正在北醫(yī)三院婦產(chǎn)科攻讀碩士學(xué)位。作為住院醫(yī)師的她，見證了中國大陸首例試管嬰兒的出生。2003年，喬杰任北醫(yī)三院生殖醫(yī)學(xué)中心主任，此后，她還曾擔(dān)任北醫(yī)三院院長。北醫(yī)三院一直是國內(nèi)輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重鎮(zhèn)。
數(shù)十年間，輔助生殖領(lǐng)域發(fā)展迅猛，全球借助輔助生殖技術(shù)誕生的嬰兒數(shù)量已超1000萬人。根據(jù)國家衛(wèi)健委2022年發(fā)布的數(shù)據(jù)，中國每年有超30萬名試管嬰兒誕生。與此同時，2021年，國內(nèi)出生人口數(shù)較2016年下降40%，2022年，國內(nèi)首次出現(xiàn)人口負(fù)增長現(xiàn)象，人口形勢進(jìn)入關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期。
在喬杰看來，國內(nèi)生育率持續(xù)走低的背后，不僅是育齡人口數(shù)和生育意愿的下降，更是自然或病理因素導(dǎo)致的 “想生生不出”等問題。去年全國兩會期間，全國政協(xié)委員、中國工程院院士、北京大學(xué)常務(wù)副校長兼醫(yī)學(xué)部主任喬杰就對涉及保障女性生育力、適度有序放開凍卵限制相關(guān)提案進(jìn)行了附議。
輔助生殖技術(shù)中，女性卵母細(xì)胞的凍存，即凍卵，是保障女性生育力的關(guān)鍵技術(shù)之一。2003年原國家衛(wèi)生部頒布的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）明確規(guī)定，禁止對不符合國家人口和計劃生育法規(guī)規(guī)定的夫婦和單身女性，實施凍卵等人類輔助生殖技術(shù)。也就是說，以延遲生育為目的的單身女性凍卵，目前在國內(nèi)并不合規(guī)。
今年，喬杰的兩會提案再一次明確聚焦于強化國內(nèi)生育力保存保障體系。近日，她在接受《中國新聞周刊》專訪時表示，個體生育力下降已不再是少數(shù)患者的問題，而是當(dāng)下育齡人群的共同困境。因此，她提議根據(jù)現(xiàn)有可應(yīng)用技術(shù)出發(fā)，適度、有序放開凍卵、贈卵等輔助生殖技術(shù)服務(wù)限制，積極應(yīng)對人口形勢。
全國政協(xié)委員、中國工程院院士、北京大學(xué)常務(wù)副校長兼醫(yī)學(xué)部主任喬杰 /受訪者供圖
卵子庫并非“保險箱”
中國新聞周刊：影響女性生育力的因素有哪些？目前能從哪些方面入手保障生育力？
喬杰：女性生育力相對男性更脆弱，而且影響因素復(fù)雜。目前，我們能夠干預(yù)的影響因素有三個：“土地”“場所”和“種子”。土地是孕育胎兒的子宮內(nèi)膜，場所是輸卵管，也就是精子和卵子相遇的地方。反復(fù)人工流產(chǎn)等手術(shù)會損傷子宮內(nèi)膜，造成土地的破壞。全身內(nèi)分泌的疾病如肥胖、高胰島素血癥、糖尿病等，也會通過影響土地和場所來影響女性健康生育。從這兩個角度出發(fā)，我建議一是早發(fā)現(xiàn)、早對癥治療，二是要盡可能減少或避免人工、藥物流產(chǎn)等任何形式的終止妊娠行為，其對生育力有較大的損壞。
從種子也即生殖細(xì)胞層面而言，男性生殖細(xì)胞量大、延續(xù)周期長，從性成熟到60多歲都可以完成生育任務(wù)。女性這一時間窗口則短得多，最佳生育年齡為22～28歲，35歲是目前公認(rèn)的拐點，40歲以后卵巢功能減退、卵母細(xì)胞質(zhì)量出現(xiàn)“陡坡”式下滑，這被稱為生殖衰老。為了“抓住”最優(yōu)生育年齡，女性需要凍卵作為生育力保存渠道。
中國新聞周刊：凍卵目前的技術(shù)成熟度如何？
喬杰：女性凍卵涉及促排卵和取卵等操作，需要在有資質(zhì)和經(jīng)驗的輔助生殖中心進(jìn)行，屬于輔助生殖衍生技術(shù)。卵母細(xì)胞凍存相比胚胎凍存在技術(shù)上更復(fù)雜，出現(xiàn)時間也更晚，只有十余年發(fā)展歷程。對于已婚且婚姻穩(wěn)定的夫妻來說，凍胚方法經(jīng)過40多年實踐，成功率較為固定，可超過50%，長期隨訪數(shù)據(jù)顯示其后代也非常健康安全。但對于未婚女性而言，隨著近年其在工作和教育方面的追求日益增加，生育年齡隨之后延，導(dǎo)致生殖衰老對生育的影響逐漸加深，因而未婚女性凍卵的訴求也越來越普遍。
除凍卵外，現(xiàn)在干預(yù)生育結(jié)局的技術(shù)越來越多，也相對個性化。但生育是多種因素糾纏在一起的結(jié)果。國家衛(wèi)健委認(rèn)證的可推廣輔助生殖技術(shù)都有案可查，一些新興技術(shù)的作用還需要更多臨床數(shù)據(jù)支持。例如評判子宮內(nèi)膜容受性所用的芯片技術(shù)，也稱為子宮內(nèi)膜容受性檢測，價格昂貴，適應(yīng)證不甚清晰，對妊娠成功率的影響還缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
相較而言，凍卵的技術(shù)穩(wěn)定性更高。比利時、丹麥、西班牙、意大利等國家已設(shè)有卵子庫，美國至少有11家卵子庫，新加坡、韓國、日本等低生育率國家也已完善了卵子庫的構(gòu)建。2019年，歐洲經(jīng)凍卵后分娩的嬰兒數(shù)超過25000名。然而，國內(nèi)目前尚無該體系，主要原因是對凍卵技術(shù)和運行管理存在顧慮。其實，目前中國在凍卵技術(shù)領(lǐng)域已實現(xiàn)了產(chǎn)品國產(chǎn)化，創(chuàng)新層面在國際上領(lǐng)先，如新一代綠色無毒凍卵液的發(fā)明，大大提高了凍卵安全性和穩(wěn)定性。管理機制方面，國內(nèi)設(shè)有29家精子庫，已有成熟的運行管理模式，可以借鑒?？梢哉f，卵子庫建設(shè)的多方契機已成熟。
中國新聞周刊：凍卵是否會影響子代健康安全？推進(jìn)時是否會有倫理方面的問題？
喬杰：與人類生殖相關(guān)的臨床技術(shù)的應(yīng)用通常需要長期、跨代監(jiān)測。第一代試管嬰兒是通過常規(guī)體外受精、胚胎移植產(chǎn)下的，其中很多人都已生育了自己的后代，總體上子代安全性是很可靠的。凍卵在小鼠等動物實驗當(dāng)中顯現(xiàn)出較高的可靠性，但國內(nèi)第一代凍卵試管嬰兒才只有十幾年生活史，具體安全性問題還有待未來的長期監(jiān)測。
年輕未婚女性們要明確一個原則——年輕的卵好，沒有凍的卵更好。從目前的經(jīng)驗看，平均20個凍卵可能獲得1個健康活產(chǎn)嬰兒，客觀概率風(fēng)險依然存在。卵母細(xì)胞從形態(tài)上不能夠完全推斷它的異常，即使看起來正常的卵母細(xì)胞，內(nèi)部染色體異常的百分比也可能很高，且隨著年齡增長，異常的概率逐漸增加。卵子庫終究不是“保險箱”，凍卵也沒有后悔藥。所以，我們提倡盡量適齡婚育，特殊情況下才建議訴諸凍卵來保存生育力，且不鼓勵高齡凍卵。
由于冷凍的是單獨的女性卵母細(xì)胞，凍卵對未婚女性來說不增加倫理風(fēng)險。對于已婚女性卵母細(xì)胞的凍存，可能在婚姻關(guān)系之內(nèi)引發(fā)一些倫理討論，相對復(fù)雜且小眾，總體而言，我們沒有把倫理作為一個重要的考量指標(biāo)。
應(yīng)分階段開展卵子庫建設(shè)
中國新聞周刊：連續(xù)兩年的兩會提案中，你都提到了適度、有序這樣的關(guān)鍵詞，在你看來，何為適度、有序放開凍卵等服務(wù)？面向的是怎樣的群體？
喬杰：目前，尋求輔助生殖的患者，如果其有意愿捐贈或有明確臨床指征，如患腫瘤即將失去生育能力時，可以做凍卵?！兑?guī)范》限制的是沒有臨床指征、單純因為擔(dān)心婚姻出狀況或未來卵巢功能下降而采取凍卵的情況。所謂適度、有序放開，就是在規(guī)范化管理前提下，讓凍卵和贈卵不成為商業(yè)行為的同時，給女性增加一個保存生育力的機會。目前，未婚女性凍卵的官方途徑缺失，相應(yīng)地就會催生一些不規(guī)范的地下非法商業(yè)買賣行為。所以，我希望通過規(guī)范體系的建立，讓凍卵技術(shù)更好地為有需求的人群服務(wù)。主要服務(wù)對象為目前健康、未來有生育力下降風(fēng)險，且暫時未有婚育規(guī)劃的女性，減少非自愿終生無子的情況，讓有生育意愿而暫無配偶的女性，先考慮生育力保存，未來待生育條件滿足后，其有更大機會成為母親。
輔助生殖技術(shù)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，也即不孕不育，但凍卵的適應(yīng)證還需要進(jìn)一步探討。目前中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專委會的大部分專家討論認(rèn)為，考慮到高齡卵母細(xì)胞質(zhì)量下滑，凍卵適宜人群的年齡上限為40歲，35歲以下最好。當(dāng)然，還是建議適齡人群盡可能自然生育。此外，冷凍時間太長會造成妊娠成功率下降，且高齡妊娠風(fēng)險大，因此專家們傾向于將卵子凍存期限設(shè)為10年，甚至5～8年。
中國新聞周刊：去年，你提出卵子庫建設(shè)后的提案后有何進(jìn)展？
喬杰：我和許多專家都有一個顧慮，就是怕未婚女性把凍卵當(dāng)作生育保險，反而更不積極地建立家庭、進(jìn)行生育，這與國家鼓勵適齡生育的方針相悖。實際上，新冠疫情前，卵子庫建設(shè)的提議已經(jīng)在不斷優(yōu)化和討論中了，目前，需要一個規(guī)范的管理方式促進(jìn)它的應(yīng)用。去年以來，國家衛(wèi)健委輔助生殖管理部門也在就卵子庫建設(shè)積極征詢專家意見，希望在目前已有臨床基礎(chǔ)和國內(nèi)外應(yīng)用經(jīng)驗的前提下，探討并制定合適的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。
因此，我建議分兩個階段開展卵子庫建設(shè)。第一階段，國家基于患者知情、自愿、自費原則，在相應(yīng)行業(yè)規(guī)范框架下，指定具有開展人類輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)“自用型”卵子庫，以面向未婚育齡女性開展凍卵技術(shù)。同時，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定保存使用期限，篩選適齡患者，避免醫(yī)療資源的過度使用。有需求且符合條件的女性患者將在相應(yīng)的中心提出申請。如果政策適度放開，醫(yī)生會詳細(xì)詢問患者的動機并做相關(guān)身體檢測，并且有義務(wù)給希望凍卵的女性講清楚凍卵技術(shù)的概率風(fēng)險，強調(diào)自然生育的不可替代性。
第二階段，則是進(jìn)一步建設(shè)“捐贈型”卵子庫，適度、有序放開育齡女性贈卵限制。可在現(xiàn)有《規(guī)范》“不孕患者之間無償贈與的基礎(chǔ)上，限制性放開已婚已育、無再生育計劃的健康育齡女性贈卵，增加卵子的來源，以解燃眉之急。這兩種卵子庫均由政府主導(dǎo)，成立監(jiān)管委員會，定期開展資質(zhì)審批及法規(guī)制定，加強對卵子儲存、轉(zhuǎn)運的管理。例如，在凍卵轉(zhuǎn)運流程上，應(yīng)要求轉(zhuǎn)運執(zhí)行人提供有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)作為履行輔助方，進(jìn)行樣本接收及后續(xù)使用監(jiān)管。
